创伤ICU深静脉血栓预防策略
引用：2021创伤ICU深静脉血栓预防策略：美国创伤危重症学会专家共识[J].中华急诊医学杂志,2021,30(04):390-392.
初始预防推荐为患者入院后 24 ～ 72 h，除非患者颅内出现尚未稳定或有开颅手术指针。在 TBI 人群中，有约 54% 的患者在没有任何形式的预防 VTE 情况下会并发 VTE，在有机械预防的患者中20% ～ 30% 的患者会并发 VTE。在一项 2016 年的研究中，在颅脑外伤患者中，时间小于 72 h 相较大于 72 h 抗凝，早期抗凝出现 PE 和 VTE 的几率显著小于晚期抗凝患者，并且没有增加脑出血风险。在另一项近期的临床研究中，颅脑外伤患者根据抗凝策略分四组 ：<24 h, 24 ～ 48 h, >48 h 和无抗凝治疗，研究提示早期抗凝并不增加脑出血几率，进行预防性抗凝患者脑出血进展比率为 14.1%。另一项指南指出该类患者最佳抗凝时机为 24 ～ 72 h，不增加颅内出血风险。抗凝时机应该个体化，并受到各种因素影响，包括脑外伤程度。
普通肝素和低分子肝素都可以使用，低分子肝素更加推荐使用。颅脑外伤患者的抗凝剂使用的时机和类型选择至关重要。Byrne 等在创伤数据库研究发现，低分子肝素与普通肝素在严重创伤患者中对 PE 的预防更有效果（1.4%vs.2.4%），低分子肝素不增加颅脑外伤患者非计划颅脑手术的发生率 ；虽然目前普通肝素在颅脑外伤中应用越来越少，但在某些特定病例中由于肝素的较短半衰期而被选择使用。低分子肝素方便使用更适合患者，一些新型的抗凝剂或是阿司匹林目前并没有相关临床研究证实适合在颅脑外伤患者中使用，且确实有效。在实质性脏器损伤的创伤患者中，如果没有活动性出血或者绝对抗凝禁忌证，推荐可以在受伤后 48 h 内使用低分子肝素进行抗凝。
创伤患者，在放置硬膜外导管后，应该在 12 h后继续使用依诺肝素进行抗凝治疗，避免延迟使用抗凝药物24 h 以上。大多数创伤患者不推荐日常进行 VTE 影像学筛查，推荐在高危 VTE 创伤患者且不能药物抗凝中每周进行影像学筛查。
尽管 VV-ECMO 使用全身抗凝，但是对于高风险VTE 患者，仍需要评估及干预 , 需要使用 CT 来评估下肢静脉及 IVC。
目前对创伤患者进行预防性下腔静脉滤器（IVCF）植入是有争议的，但是对高危 VTE 的创伤患者，并且因为出血等情况无法药物抗凝的可以考虑放置下腔静脉滤器。
在患者病情稳定可以进行药物抗凝后应该尽早取出滤器 ；如果患者滤器置入时间较长，也可以考虑滤器置入同时药物抗凝。IVCF 放置时间延长与 DVT、慢性疼痛，下腔静脉血栓形成，下腔静脉穿孔，滤过器移位和骨折有关。随着放置时间延长，取出的难度也随之增大。PE 的风险解除后，IVCF 应该在放置后 1 ～ 2 个月移除。美国胸科协会建议不论患者是否可以进行药物抗凝，IVCF 在发生 PE 后 6 个月移除。美国 FDA 建议在患者可以药物抗凝后尽在取出滤器。推荐在滤器置入后就制定患者取出的个体计划来避免相关并发症发生。使用低分子肝素抗凝需要使用抗Ⅹ a 因子监测，及时调整抗凝剂量，降低出血发生率。
目前没有证据推荐在创伤患者中使用 TEG 监测下对预防性抗凝剂量调整。
BMI 超过 >30 kg/m 2 的患者，可以相应调整抗凝剂量方案 ：根据抗Ⅹ a 因子水平及 ICU 创伤患者的 VTE 发生率。
在活动性出血患者或凝血功能障碍患者中应该暂停或延迟预防性药物抗凝，并需要进行机械预防。早期严重创伤导致的创伤凝血病在纠正后会迅速转变为高凝状态，应该评估尽早开始预防性抗凝治疗。在出现创伤凝血病的患者，推荐在初步复苏及纠正凝血功能后，尽管凝血功能没有完全恢复，可以考虑开始低分子肝素抗凝。暂停或延迟预防性药物抗凝无疑会增加 VTE 发生率，所以在出血情况控制后应该尽快抗凝。在中高风险 VTE 患者，且有药物抗凝禁忌的需要使用机械预防。
只有出现致命性活动出血或肝素抵抗情况下需要暂停或终止预防性药物抗凝。一旦患者开始预防性药物抗凝后不要轻易暂停，停止抗凝 24 h 以上或中断一次抗凝都会导致 VTE 的发生率明显上升。然而临床上中断抗凝情况仍然十分普遍，据报道有 40% 的创伤患者因为各种原因有抗凝中断情况发生。在哪些有创操作后暂停抗凝仍然存在争议，绝对抗凝禁忌证包括活动性出血，近期需要开颅手术及脊柱手术。这些患者是否在术后或出血停止后 24 ～ 72 h 仍然存在争议。对极高危VTE 的创伤患者，抗凝时间仍然需要反复评估及动态观察，一旦药物抗凝暂停，应该立即进行物理预防。
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